Name: mn

Vorname:

Adresse:

Geb. Datum:

Tel.

Mobil:

Krankheit, kurze Beschreibung:

Mobilität: gut ☐   schlecht ☐

Gewicht:

Grösse:

Tiere im Haushalt:  ja ☐   nein ☐ 

Welche:          

Auto vorhanden:     ja ☐   nein ☐

Betreuung:

         Tag ☐                24 Std ☐

Pflege: ☐

Haushalt: ☐

Kochen: ☐

Sonstiges:

Betreuer:

Zeitraum:

Vom...................    Bis....................

Gewünscht: 

Mann ☐   Frau ☐

Bemerkungen:

Ort, Datum:                                                                Unterschrift: